Rupture d'anévrisme ­et hémorragie cérébrale

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Présentation des AVC
L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ou méningée (HM), une urgence médicale
Les complications d'une hémorragie

Présentation des AVC

Dans un cas comme dans l'autre, la survenue des symptômes est brutale et représente une situation d'urgence absolue qui nécessite une prise en charge la plus rapide possible pour limiter les lésions d'où l'importance pour les personnes présentes de décrire avec précision les symptômes.

les accidents vasculaires cérébraux.

Témoignage de Didier B.

À la fin d’une journée conviviale dans le jardin, les derniers invités partis, je décide d’arroser l’herbe bien piétinée par le passage. En saisissant le pistolet, je m’aperçois que ma main gauche semble ankylosée, mais je ne m’en inquiète pas jusqu’à ce que j’éprouve quelques difficultés à diriger le jet d’eau. Comme je ne ressens aucune douleur, je mets ce problème sur le compte d’un peu de fatigue musculaire.
Cependant, progressivement, l’engourdissement se propage de la main jusqu’à l’avant-bras.
Je finis par en parler à ma femme alors que nous passons à table. Elle diagnostique immédiatement les signes d’un AVC, d’autant plus qu’elle est persuadée que j’ai fait un AIT au mois de mars, tandis que, moi, je ne prête guère attention à toutes ces maladies. Elle m’assure qu’il faut aller sur-le-champ aux urgences, car la récupération de zones du cerveau autour de celle qui est touchée n’est possible que pendant une durée limitée. Là encore, je n’y crois qu’à moitié. Malheureusement, ses soupçons se confirment quand je pose ma main de façon anormale à proximité de mon assiette ; je ne coordonne plus ses mouvements.
Presque aussitôt nous partons à l’hôpital le plus proche. Pendant le trajet, une bonne demi-heure, je n’ai pas l’impression que les symptômes s’aggravent. De plus, coup de chance, ce samedi soir de juillet, aux urgences, il n’y a pas foule, mais le délai d’attente pour consulter un médecin est estimé à au moins une heure, voire deux en cas d’arrivée de plus grandes urgences. En revanche, je suis le prochain client de l’infirmière régulatrice. Elle m’écoute et me demande rapidement de toucher mon nez avec mon doigt gauche. Ah, facile ! En fait, non, je n’y parviens pas. Hop, assis dans un fauteuil roulant pour aller voir le docteur au plus vite. Celui-ci arrive cinq minutes plus tard, requiert le même exercice et vérifie également la jambe gauche : je ne peux plus la reposer en douceur. « La jambe aussi », me dit-il, avant d’ajouter  : « vous restez allongé et je vous emmène au scanner ». Encore un coup de chance, le scanner est libre et je passe tout de suite. Le verdict tombe dans la foulée : « AVC, on vous garde. » Pourtant, je n’ai jamais ressenti la moindre douleur !
S’ensuivent une piqûre d’anticoagulant et une hospitalisation de quatre jours au cours de laquelle ma récupération très rapide pour cet AVC punctiforme sylvien droit étonne les médecins. Mon profil les surprend également, je suis jeune (la soixantaine), en forme et sans facteurs de risque (pas de cholestérol, pas d’hypertension, pas de diabète, je ne bois pas, je ne fume pas, je suis sportif). En conclusion, je n’aurais pas dû faire un AVC.
Ils ont suspecté une phlébite dans le mollet qui a été traitée sans qu'ils se soient assurés de son existence, puis, suite à une batterie d'examens, on m'a découvert une communication entre les parties droite et gauche de mon cœur à l’effort qui pourraient expliquer la survenue de cet AVC.

L'accident ischémique transitoire

Cet accident ischémique transitoirenouvelle définition : épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques aigüs durent typiquement moins d'une heure sans preuve d'infarctus sur l'imagerie ou AIT représente un cas particulier.

Comme l'AVC ischémique, il appartient aux accidents ischémiques cérébraux (AIC) et, de ce fait, se traduit par les mêmes symptômes que l'AVC ischémique, mais de façon temporaire.

Cependant, l'obstruction de l'artère cérébrale se résorbant seule en moins d'une heure, les signes cliniques disparaissent rapidement, se confondant avec les effets d'un simple malaise.

Dans ces conditions, cet AIT peut passer totalement inaperçu alors qu'il peut constituer le signe précurseur d'un AVC beaucoup plus grave, dans les mois qui suivent (entre 10 et 20 % à trois mois) et, aussi, dans des délais beaucoup plus courts (sous quarante-huit heures pour la moitié des récidives).
Il représente environ 10 % des accidents vasculaires. Cependant, ce pourcentage s'avère obligatoirement sous-estimé si, en l'absence de récidive plus sérieuse, l'accident passe inaperçu.
Une fois terminé, cet AIT ne débouche sur aucune séquelle et n'est pas décelable en imagerie médicale.

les accidents vasculaires cérébraux

Conséquences immédiates d'un AVC hémorragique

Dès la rupture d'un anévrisme se produit un écoulement de sang formant un hématomevolume sanguin de plus de trois centimètres de diamètre qui, parce que la boîte crânienne est inextensible, comprime le parenchymetissu cérébral. De plus, la région normalement vascularisée par l'artère rompue est privée d'oxygène et de nutriments. Ces événements conjugués provoquent :

• une hypertension intracrânienneaugmentation de la pression dans la boîte crânienne responsable de céphalées et de vomissements ;
• éventuellement associée à des déficits neurologiquesperte d'une fonction liée à une dysfonction temporaire (déficit transitoire) ou lésionnelle (déficit permanent) d'une région du système nerveux en correspondance avec les zones non irriguées ou comprimées ;
• et/ou des troubles de la consciencerésultat d'une souffrance globale du cerveau à différents niveaux :confusion, perte de connaissance, coma en cas d'hémorragie massive, conséquence de l'hypertension intracrânienne.

Parallèlement, peut débuter un œdème cérébral diffusgonflement cellulaire réparti sur l'ensemble du cerveau qui contribue à renforcer l'hypertension crânienne. Cependant, il peut présenter un petit avantage, car, par compression des tissus, il peut ralentir, voire arrêter l'hémorragie.

À noter

• Dans le cas d'une extension de l'hémorragie dans le parenchymetissu cérébral et selon la zone atteinte, certains des troubles suivants peuvent être observés comme une hémiparésieparalysie partielle qui touche la partie droite ou gauche du corps, une hémianopsiediminution ou perte de la moitié du champ visuel d'un œil ou des deux yeux ou une aphasietrouble du langage allant de la difficulté de trouver ses mots à une perte totale de la faculté de s'exprimer.
• Certains déficits neurologiques spécifiques pourront évoquer le lobe cérébral touché, voire une zone de ce lobe ;
• D'autres signes cliniques de déficits neurologiques peuvent être identifiés par les médecins (signes de Kernigla flexion passive des deux hanches entraînent une raideur avec flexion des deux genoux, de Brunzinskila flexion de la nuque entraîne une flexion des deux membres inférieurs, Babinski bilatéralensemble des troubles de la motricité causés par l'atteinte d'une zone particulière du cerveau (faisceau pyramidal) ).

la présentation des dysfonctionnements cérébraux

Distinguer les deux types d'AVC

Alors que, cliniquementqui concerne l'observation des patients, la distinction entre ces deux types d'AVC se révèle parfois délicate, il reste essentiel de diagnostiquer au plus vite sa nature, car les soins à apporter suivent des objectifs opposés.
En effet, dans le cas d'un accident ischémique, le principal objectif consiste à rétablir la circulation sanguine en détruisant le caillot responsable de l'occlusion de l'artère, tandis que, dans le cas hémorragique, il faut réduire au plus vite l'écoulement sanguin dans le cerveau tout en contrôlant les constantes d'un patient, dont la tension artérielle.
En cas de volume d'hématome trop important, l'évacuation de celui-ci peut compléter la prise en charge.
L'imagerie médicale se révèle un atout majeur pour identifier la nature de l'AVC, sa localisation ainsi que le type de soin à apporter.

la prise en charge des AVC

L'AVC hémorragique

Hors traumatisme crânien ou tumeur cérébrale, une hémorragieécoulement d'une quantité variable de sang à l'extérieur d'un vaisseau sanguin peut être :

• sous-arachnoïdienne (HSA) ou méningée (HM), 5 % des AVC ;
• intra-parenchymateuse (HIP) ou intracérébrale (HI), 10 % des AVC.

Le plus souvent, elle résulte de la rupture d'une malformation vasculaire (artérioveineuse ou anévrismes pour les HSA) ou d'une petite artère (HIP).

L'hémorragie sous-arachnoïdienne concerne de 5000 à 6000 personnes, jeunes (avant 45 ans), plutôt de sexe féminin (1,5 à 2 fois plus que les hommes) et sans antécédents médicaux particuliers (bonne santé apparente) pour un âge moyen d'environ 50 ans.

En dehors des traumatismes, la rupture d'un anévrisme en est la cause la plus fréquente (55 %), 20 % sont la conséquence de pathologies souvent hémorragiques, 20 % n'ont pas de cause identifiée, les 5 % restants possèdent des origines diverses dont, principalement, une malformation artérioveineuseconnexion anormale entre les artères et les veines dans le cerveau ou une tumeur.

Son diagnostic rapide est indispensable, car, urgence vitale, elle présente une mortalité d'environ 50 % dans un délai d'un mois, dont 10 à 15 % de décès avant même l'arrivée à l'hôpital.

Un tiers des survivants présentera des séquelles graves liées soit à une hémorragie massive ou à des complications sur un état neurologique déjà dégradé, en particulier, dans le cas d'une reprise du saignement :

• perte d'autonomie (30 % des cas) ;
• troubles cognitifsliés aux fonctions mentales supérieures (attention, mémoire, raisonnement…) (50 % des cas).

L'AVC hémorragique pédiatrique

Beaucoup plus rare que chez l’adulte (1 % de la totalité des AVC), l'AVC pédiatrique touche entre 500 et 1000 jeunes par an, du nouveau-né à l’adolescent (jusqu’à 17 ans), dont au moins un tiers en période néonatalede la naissance à 28 jours. Il peut également advenir pendant le développement fœtal. Distinction notable avec l’âge adulte, la répartition est équivalente entre les deux types d'AVC, ischémique et hémorragique.

Dans le cas de l‘AVC hémorragique non traumatique, les hémorragies sous-arachnoïdiennes possèdent une origine inversée par rapport à celle de l’âge adulte dominée à 85 % par la rupture d’un anévrisme. Ainsi, la majorité des AVC de cette tranche d'âge est causée par la rupture d’une malformation artérioveineuse.

La pie-mère

Les unités spécialisées

les USINV et UNV

la localisation des UNV

le rôle de l'infirmier et de l'aide-soignant en UNV

le rôle de l'ergothérapeute en UNV

le coma et et états de conscience altérée à la suite d'une atteinte cérébrale

Traiter une hémorragie

Exploration

• Rapide, peu invasif et disponible, le scanner est l'examen le plus adapté à la détection d'une hémorragie. L'hématome apparaît sous la forme d'une hyperdensité.
  Complété par l'injection d'un dérivé iodé (angioscanner), il permet d'obtenir des informations précises sur l'anévrisme.
• L'artériographie est une technique plus invasive, mais présente l'avantage de permettre parallèlement le traitement endovasculaire d'un anévrisme.
• En cas d'image négative au scanner avec suspicion d'hémorragie méningée, une ponction lombaire permet de vérifier la présence des produits de dégradation du sang dans le liquide cérébro-spinal.

Les complications éventuelles

Le pronostic dépend en tout premier lieu de l'importance du saignement initial (extension dans les cavités ventriculaires et le tissu cérébral), puis, en second lieu, de l'apparition de complications qui peuvent aggraver une situation déjà problématique.

Parmi les complications possibles, précocesapparition rapide, de quelques heures à quelques jours ou retardéesapparition à plus long terme, de quelques jours à quelques mois, on trouve :

• la récidive hémorragique ;
• le vasopasme ;
• l'ischémie retardée ;
• l'hydrocéphalie ;
• l'épilepsie.

Ainsi, à la suite d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, un patient fera l'objet d'une surveillance particulière.

Il ne faut oublier que chaque cas est individuel. Ainsi, l'évolution positive d'un patient reste possible alors même que le pronostic apparaît peu favorable.

L'ischémie retardée

Environ 25% des patients développent les signes d'un accident ischémique transitoire (AIT) ou d'un accident vasculaire cérébral ischémique (AIC).
Focale en une zone précise ou diffuserépartie sur une large zone, elle survient entre 5 et 12 jours après l'hémorragie initiale et débute de façon brutale en se manifestant par des déficits neurologiques. Cette complication grave est favorisée par une hémorragie importante et accompagne souvent le vasospasme en raison de la diminution de l'apport sanguin.

Remarque
Le terme « vasospasme » est régulièrement utilisé pour désigner l'association de la réduction du calibre artériel et l'ischémie cérébrale.

Apparaissant au bout de quelques jours (forme retardée), cette complication est souvent associée à une ischémie retardée.
Dans le cas de trouble de conscience, une dérivation externe (DVE), appelée aussi dérivation ventriculo-péritonéale peut être posée pour évacuer l'excès de liquide cérébro-spinal. Sa pose peut être temporaire ou définitive.
Cette DEV possède une partie interne au cerveau et une externe. Dans la partie interne, une valve permet la régulation de la pression du liquide cérébro-spinal dans les ventricules cérébraux. Dès que cette dernière devient trop élevée, la valve s'ouvre et libère l'excès de liquide dans une partie externe au cerveau, soit vers l'extérieur du corps, soit dans une autre partie du corps (abdomen). Le débit de cette valve peut être réglé par un neurologue.

Remarque
La présence de cette dérivation ne représente pas une contre-indication au contrôle par IRM à partir du moment où son réglage est contrôlé à la suite de l'examen.

la dérivation ventriculaire externe
la dérivation ventriculaire cérébrale externe

L'épilepsie

Rare, elle peut apparaître chez des patients dont l'état neurologique est très dégradé.
D'après le Campus de Neurochirurgie, « L'apparition d'une crise au moment de la rupture ou à l'occasion d'un resaignement ne constitue pas un facteur de risque de développer une épilepsie ultérieure. »

Évaluer la gravité d'une hémorragie sous-arachnoïdienne

Cette gravité dépend de différents facteurs, dont :

• l'âge ( > à 70 ans) ;
• le volume de l'hémorragie ;
• la localisation de la rupture ;
• un éventuel resaignement.

L'état de conscience du patient est un indicateur important.

D'après une étude de l'Université du Michigan, parue dans Neurology et menée par Darin Zahuranec sur 742 médecinsâge moyen : 52 ans, neurologues et neurochirurgiens américains, il existe une grande variabilité du pronostic de survie à 30 jours (de 0 à 30 %) et, par conséquent, des traitements envisagés à la suite d'un accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique.
En effet, ceux considérant le taux de survie faible choisissaient une voie pour rendre confortable la fin de vie du patient, tandis que ceux plus optimistes multiplaient les traitements pour permettre au patient de survivre et de s'en sortir dans les meilleures conditions possibles.
Les neurochirurgiens avaient tendance à être plus optimistes que les neurologues. Les médecins les plus expérimentés en hémorragie cérébrale se sont montrés légèrement plus pessimistes que ceux moins expérimentés.
Cette étude recommande une prise de conscience par les médecins de l'incertitude de leurs pronostics. En conclusion, la discussion entre la famille, d'autant plus su celle-ci connaît la position du patient, et le médecin doit permettre une adéquation entre les souhaits de la première et la mise en place d'un traitement.

Pour les aider dans leur pronostic, les médecins disposent de plusieurs échelles qui permettent d'évaluer l'état d'un patient à la suite d'une hémorragie sous-arachnoïdienne et de suivre son évolution.

Une forte corrélation existe entre le score et le pronostic. Cependant, chaque cas est unique et le corps humain possède des ressources insoupçonnées. Trop de témoignages attestent que des personnes au pronostic défavorable sont encore là pour en parler.

Échelle de Fisher

Un scanner permet d'évaluer l‘importance d'une hémorragie ainsi qu'une probabilité d'apparition d'un vasospasme.

Échelle de Fisher

1	2	3	4
Absence de sang et d'hémorragie	Hémorragie minime épaisseur < 1 mm	Présence de caillots épaisseur ≥ 1 mm	Atteinte parenchyme ou des ventricules

Échelle de Glasgow

Conçue pour évaluer le niveau de conscience après un traumatisme crânien, cette échelle a été largement reprise dans le cas de troubles de la vigilance. Sa valeur maximale est de 15 et celle minimale vaut 0. Un score faible correspond à un pronostic sombre.
Arbitrairement, le coma est défini pour une valeur inférieure ou égale à 8 sur 15.
Cependant, quelle que soit la valeur, elle reste indicative, car elle peut être obtenue de différentes façons. Ainsi, les médecins se serviront de leur expérience pour déterminer un pronostic adapté à chaque cas.

Échelle de Glasgow

Nombre de points	Ouverture des yeux	Réponse verbale	Réponse motrice
1	aucune	aucune	aucune
2	à la douleur	Incompréhensible	extension anormale
3	à la demande	inappropriée	flexion anormale
4	spontanée	confuse	retrait à la douleur
5	spontanée	cohérente	localise la douleur
6	spontanée	cohérente	à la demande

Score de la WFNS (World Federation of the Neurosurgical Societies)

Cette échelle prend en compte le score de Glasgow du patient et la présence ou l'absence d'un déficit moteur (atteinte oculomotrice exclue). Elle peut être mise en parallèle le volume et l'extension de l'hémorragie (HSA pour une hémorragie sous-arachnoïdienne).

Score de la WFNS

Grade	Score de Glasgow	Déficit moteur	Volume et extension de l'hémorragie
I	15	absent	absence de sang
II	14 - 13	absent	HSA minime, pas de sang dans les ventricules latéraux
III	14 - 13	présent	HSA minime, présence de sang dans les ventricules latéraux
IV	12 - 7	présent ou absent	HSA importante, pas de sang dans les ventricules
V	6 - 3	présent ou absent	HSA importante, présence sang dans les ventricules

Classification de Hunt et Hess

Pour information, car cette classification semble aujourd'hui moins utilisée.

Classification de Hunt et Hess

Grade	Description clinique
0	Anévrisme non rompu
1	Asymptomatique ou céphalée minime
2	Céphalée modérée à sévère, raideur de la nuque
3	Somnolence, confusion, déficit focal minime
4	Coma léger, déficit focal, troubles végétatifs
5	Coma profond, moribond

la prise en charge des hémorragies méningées (fiche récapitulative)

le devenir à 6 mois

Post-AVC : quatre messages-clés pour une rééducation optimale

D'après HAS, « l'essentiel est en 4 points. »

• l'évaluation initiale menée dès l’hospitalisation par des médecins et rééducateurs spécialisés ;
• les besoins en rééducation-réadaptation tenant compte de la sévérité de l’AVC, des déficits du patient et du pronostic de leur évolution ;
• la décision d’orientation dans les parcours adaptés nécessitant une consultation pluridisciplinaire et la prise en compte des préférences du patient, de son entourage. ;
• l'initiation précoce de la rééducation-réadaptation, pratiquée de manière intensive (séances d’au moins 45 min, au moins 5 jours par semaine), en privilégiant une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée à l’instar des soins proposés dans les structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisées dans les « affections du système nerveux ».

« La rééducation/réadaptation permet de réduire de manière significative la mortalité, la dépendance et le risque d’institutionnalisation. L’organisation des soins a une influence sur les résultats qui sont significativement en faveur de pratiques multidisciplinaires et coordonnées, quelle que soit la sévérité de l’AVC. »

Premier message-clé

« Le parcours de rééducation/réadaptation (RR) des patients commence dès l’hospitalisation par l’évaluation initiale réalisée dans les premières heures après l’admission, par un médecin ayant une expertise neuro-vasculaire (médecin neurologue, gériatre ou spécialisé en médecine physique et de réadaptation). »

L’évaluation initiale a pour objectif d’évaluer :

• les déficits ;
• la sévérité de l'AVC ;
• le pronostic de récupération.

Second message-clé

« Les professionnels impliqués (médecins physiques réadaptateurs, rééducateurs paramédicaux) évaluent les déficits et les besoins en rééducation/réadaptation.
Le recours aux outils standardisés validés est recommandé pour évaluer les déficits et en mesurer l’évolution. Après l’évaluation initiale cette réévaluation permet, tenant compte de l’évolution, de conforter le pronostic de récupération, d’identifier les difficultés associées pour finaliser le programme de RR. »

Troisième message-clé

« Les choix d’orientation et de contenu des parcours devraient être déterminés à partir de consultations pluridisciplinaires en impliquant les équipes des unités neuro-vasculaires (UNV) et les équipes d’aval (équipes de soins de proximité, équipes des soins de suite et de réadaptation. L’assistante sociale et l’ergothérapeute devraient être impliqués, en particulier lorsqu’un retour au domicile est envisagé. Les soins de proximité ne sont pas véritablement organisés pour une prise en charge pluriprofessionnelle coordonnée : le retour au domicile devrait donc être réservé à l’AVC léger et aux situations de mono-déficience n’impliquant qu’un seul rééducateur. Le programme d’aide au retour à domicile (Prado) AVC de l’Assurance maladie peut être sollicité dans ce contexte.
Les préférences du patient et de ses proches doivent être recueillies et prises en compte. »

Quatrième message-clé

« Pour être efficace, la rééducation/réadaptation doit être initiée précocement et pratiquée de manière intensive avec des séances d’au moins 45 minutes par type de rééducation, 5 à 7 jours par semaine.
  Le recours aux SSR spécialisés « ASN » devrait être privilégié car les SSR polyvalents et les SSR spécialisés « personnes âgées polypathologiques » ne disposent pas toujours des ressources (rééducateurs spécialisés) adaptées aux besoins des patients ayant subi un AVC.
Au terme de la rééducation de la phase subaiguë (3 à 6 mois), l’orientation du patient vers la phase chronique du parcours de RR doit être anticipée et préparée (modalités de retour à domicile, aménagement du lieu de vie, transfert en institution, accompagnement des aidants…). »

Conclusion

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